婚前医学检查证明（范文模板）

编号：__________ 照片粘贴处

姓名：__________ 性别：____ 民族：________ 出生日期：年__月__日 身份证号：____________________ 职业：____________ 现住址：________________________________ 对方姓名：__________ 直系 / 三代内旁系血亲关系：□无 □有

婚前医学检查结果

病史：既往曾患右侧输尿管上段结石伴右肾积水，现已临床缓解。否认传染期内指定传染病、发病期精神病、严重遗传性疾病。 体格检查：生命体征平稳，心肺腹未见明显异常，外生殖器未见异常。 实验室及辅助检查：血常规、尿常规、肝功能、传染病筛查等未见异常。泌尿系超声提示：右输尿管结石已排出，右肾积水消退。

未检出：传染期指定传染病、发病期精神病、严重遗传性疾病、其它医学上不宜结婚疾病。

医学意见

☑ 未发现医学上不宜结婚的情形 □ 建议暂缓结婚 □ 建议不宜生育 □ 建议不宜结婚 □ 建议采取医学措施，尊重受检者意愿

健康指导

1. 既往输尿管结石病史，日常多饮水，每日 2000ml 以上，规律运动，定期复查泌尿系彩超；

2. 合理作息，均衡饮食；

3. 如有腰腹疼痛、血尿等不适及时就诊。